Le Ministre de la santé publique ;
Vu la loi n° 64-46 du 3 novembre 1964,
portant institution dun certificat médical prénuptial
et notamment son article 6,
Vu larrêté du 19 décembre 1985, relatif
au certificat prénuptial,
Arrête :
Article
premier. - Le certificat médical prénuptial doit
être établi conformément au modèle annexé
au présent arrêté
Article
2. - Est abrogé larrêté du 19 décembre
1985.
Tunis, le 16 décembre 1995.
Le Ministre de la Santé Publique
Hédi MHENNI
Vu Le premier ministre
Hamed KAROUI
Certificat médical prénuptial
Je soussigné, docteur : __________________________________
Nom et Prénom : _______________________________________
Docteur en médecine, spécialité : _________________________
N° dinscription au Conseil de lOrdre des médecins
: _________
Exerçant à : ___________________________________________
Adresse : N°____ Rue / Ave. : ____________________________
Ville/localité/gouvernorat : _______________________________
Certifie avoir examiné en vue du mariage M : ________________
Né(e) le : ______________________________________________
Demeurant à : __________________________________________
C.I.N. n° : _______ délivrée à : __________
le : ______________
Etabli le présent certificat après avoir procédé
à un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet
et pris connaissance des résultats des examens complémentaires
suivants : (Mettre une croix (x) dans la case correspondante)
_ Groupe sanguin
_ Hépatite Virale B - Hépatite Virale C
_ Radiographie du thorax par rayon x
Autres
Déclare en outre avoir :
En foi de quoi, délivré le présent certificat
à lintéressé(e) en mains propres pour servir
et valoir ce que de droit.